进场原材料报验单工程名称：
项目编号：
致（监理工程师）
下列建筑材料经自检试验符合技术要求，报请验证，并准予进场。
附件：1、 材料出厂合格证；
2、
材料出厂质量保证书；
3、
材料自检试验报告；
承 包 商
日期
材料名称
材料来源、产地
材料规格
用
途
本批材料数量
承包商的试验
试样来源
取样地点、日期
试验日期、操作人
试验结果
材料预计进场日期
致（承包商）
上述材料经抽检复验，结果表明，符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场使用。
监理工程师
日
期
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