平顶山市住房公积金提取申请书
年 月 日
单位名称
申请职工姓名身份证号
申请职工联系电话
提取原因退休( ) 购、建房( ) 调出( ) 解除关系( )
偿还住房贷款( )出境定居( )重大疾病( )
上学( ) 应征入伍( )其他
转 款方 式全 称
开户银行
帐 号
声 明
本人对所提供的住房公积金提取材料的真实性负责,并承担相应的法律责任及经济责任。
申请职工签名:
经办人签名:
单位审查意见:
(签章)
注:1、单位审查意见栏内加盖单位公章或财务专用章或公积金业务专用章;
2、“申请职工签名”处由申请职工本人签名,他人不得代签;“经办人签名”处必须由业务经办人员(申请职工或单位专管员)面签;
3、申请书一式两联,单位与住房公积金管理中心各留存一联。